Ambulantisierung der Psychiatrie – Erfahrungen aus Triest als mögliche Auflösung eines Laing’schen Knotens der Bettenbehandlung

[Anm. d. Red.: Dieser Artikel ist nicht identisch mit dem Original, das in den Sozialpsychiatrischen Informationen veröffentlicht wurde. Die veröffentlichte Version von Milan Röhricht, Ambulantisierung der Psychiatrie – Erfahrungen aus Triest als mögliche Auflösung eines Laing’schen Knotens der Bettenbehandlung, Sozialpsychiatrische Informationen 3/2025, ist online unter (URL) zu finden.]

You don’t flee through an open door

because the door is open

because the door is not closed

you flee through a closed door.

But you could flee through an open door

because the door is open

therefore you should close the door

because you could flee through an open door.

So you could flee through an open door

but also through a closed door

therefore you could open the door

            or you should not close the door

therefore you could close the door

            or you should not open the door.

Die geschlossene Tür steht hier im weiteren Sinne für die Bettenbehandlung psychisch kranker Menschen. Dieser Text ist im Stil von R.D. Laings Gedichtband Knots (1970) entstanden, in dem er die zirkulären Verstrickungen menschlicher Bindung sprachlich erlebbar macht. Ein solcher Laing’scher Knoten ließe sich übertragen auf die Zirkularität stationären Entkontextualisierung (Heißler 2022, 80), der erlernten Hilflosigkeit, der zunehmenden Gewalt usw. usf. Um den Knoten zu lösen, hilft zunächst der Blick auf einen Gegenentwurf zur Bettenbehandlung: das Triester Modell.

Ursprünge in Gorizia

Das Triester Modell (z.B. Mezzina 2014) wird von der WHO (2021) als Vorzeigeprojekt der Ambulantisierung in der Psychiatrie angesehen. Historisch basierte es auf Entwicklungen in Italien in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts sowie dem breiteren Kontext der Gegenkultur der 68er-Bewegung. Mit der Ernennung Franco Basaglias zum Direktor der psychiatrischen Klinik in Gorizia, Nordostitalien, begann dort 1961 ein systematischer Prozess der Deinstitutionalisierung. Ziel war die Reformation der „totalen Institution“ (i.S. Goffmans, 1961, 16), d.h.: Öffnung der Anstaltstüren und Anerkennung von Menschen mit psychischen Erkrankungen als Individuen mit Rechten, Wünschen und Bedürfnissen. Der Prozess der Deinstitutionalisierung in Gorizia war durch den Aufbau therapeutischer Gemeinschaften inspiriert, u.a. der Arbeit von Maxwell Jones in Schottland (Foot 2015, 107ff.; Jones 1959). Herzstück der therapeutischen Gemeinschaften war die general assembly (Vollversammlung) – in Gorizia wurde täglich für eine Stunde in gemischter Runde aus Personal und Patient:innen gemeinsam diskutiert und gerungen, oft um banale Themen wie Ausflüge oder die Alltagsorganisation, im Verlauf auch um die existenzielle Bedeutung der Anstalt: Welche Stationen können offen geführt werden? Wer kann in den Ausgang gehen? (Basaglia 1973, 22ff.; Foot 2015, 145ff.) Es ging also schon in der ersten Phase der Deinstitutionalisierung um eine Teilrückgabe der Macht an die Patient:innen, um in dieser Verantwortungsverschiebung ein therapeutisches Moment zu entfalten.

Das Triester Modell [1]

Die eigentliche gemeindepsychiatrische Revolution begann Anfang der 1970er in Triest. Die Stadt liegt am Dreiländereck im Nordosten Italiens südlich von Gorizia, hat heute ca. 200.000 Einwohner:innen, und gehört der Verwaltungsregion Friuli-Venezia-Giulia an. Basaglia wurde 1971 als Direktor der psychiatrischen Klinik San Giovanni ernannt und setzte mit einem multidisziplinären Team einen radikalen Bettenabbau und eine Verlagerung der Behandlung in den ambulanten Bereich um. Während 1971 noch über 1.000 Patient:innen in San Giovanni gegen ihren Willen behandelt wurden, waren es bereits 1977 als Folge des Paradigmenwechsels nur noch 51. Im August 1980 wurde die Klinik dann endgültig geschlossen (Foot 2015, 338ff.). Anstelle der psychiatrischen Klinik entstand in Triest ein bis heute bestehendes umfassendes ambulantes Versorgungsnetzwerk mit einer kleinen psychiatrischen Abteilung im städtischen Allgemeinkrankenhaus Ospedale Maggiore (General Hospital Psychiatric Unit, GHPU), welches nur wenige stationäre Betten vorhält. Verantwortlich für die psychiatrische Versorgung ist das Department of Mental Health (DMH).

Für akute Krisen stehen sechs bis sieben Betten auf der Akutstation im GHPU zur Verfügung, v.a. zur Aufnahme nachts zwischen 20:00 und 08:00 Uhr (Mezzina 2014; Röhricht 2023). Die Akutstation ist über Triest hinaus auch für das Verwaltungsgebiet Gorizia zuständig, insgesamt also für ca. 375.000 Bürger:innen (WHO 2021). Am Folgetag der Aufnahme (sog. 24h-Regel) erfolgt eine Visite durch psychiatrisches/psychologisches Personal des zuständigen Community Mental Healthcare Centre (CMHC, s.u.) zur Klärung, ob eine Verlegung dorthin erfolgen kann. Eine Verlegung aus einem CMHC bzw. eine Einweisung durch das zuständige CMHC Team auf die Akutstation kann auch erfolgen, wenn eine Situation im ambulanten Rahmen nicht mehr tragbar ist. Die Tür der Akutstation ist durchgehend offen und die durchschnittliche Länge des Aufenthalts beträgt 1,7 Tage (Sistema Informativo, zitiert nach WHO 2021, 25). Die Akutstation ist personell in etwa mit der Leitung, einer/m Koordinator:in, ca. 20 Pflegekräften, einer/m Psychiater:in, und vier sog. health operators (diverse Therapeut:innen) besetzt. Compulsory psychiatric treatment orders (CPTO; dt.: Zwangsbehandlungen) auf der Akutstation umfassen stets sowohl die Unterbringung als auch die Zwangsmedikation (ähnlich dem Section 2 Mental Health Act in Großbritannien, Erstanordnung für 28 Tage). CPTO können nach zwei zustimmenden psychiatrischen Gutachten von dem/r Bürgermeister:in genehmigt werden. Sie werden für maximal sieben Tage angeordnet, ggf. mit Verlängerungen um jeweils sieben Tage (Aguirre et al. 2023, Barbui et al. 2018). Bei Bedarf kann zur Unterstützung eine Spezialeinheit der Polizei, welche in Zivil arbeitet und besondere Erfahrung im Umgang mit psychisch kranken Menschen hat, hinzugezogen werden. Diese Einheit ist auch für die Rückführung auf die Akutstation oder in ein CMHC zuständig, wenn ein CPTO besteht und ein/e Patient:in sich unabgesprochen entfernt (Röhricht 2023).

Das Team der Akutstation ist außerdem konsiliarisch für das Allgemeinkrankenhaus und die Rettungsstelle zuständig. Fälle von akuter Drogen- oder Alkoholintoxikationen werden nicht psychiatrisch triagiert, sondern sind Aufgabe der internistischen oder anästhesiologischen Abteilungen und werden im Verlauf ggf. konsiliar-psychiatrisch mitbehandelt. Stark agitierte Patient:innen, die über die Rettungsstelle eingewiesen werden, werden ebenfalls nicht unmittelbar psychiatrisch triagiert, sondern können zunächst internistisch/anästhesiologisch medikamentös sediert und/oder auch antipsychotisch behandelt werden (Röhricht 2023). Darüber hinaus gibt es gesonderte Dienste für Lern- und andere geistige Behinderungen, Essstörungen sowie Kinder und Jugendliche (Fioritti 2018).

Herzstück der gemeindepsychiatrischen Versorgung sind die vier in Triest und zwei in Gorizia ansässigen CMHC, die je für ein Einzugsgebiet von ca. 50-80.000 Bürger:innen zuständig sind (Mezzina 2018). Die CMHC sind rund um die Uhr geöffnet (nachts nur für Nutzer:innen der Gemeindebetten), dienen als Anlaufstelle für psychiatrische, psychologische und soziale Unterstützung und ermöglichen einen niedrigschwelligen Zugang mit Wartezeiten, ohne Termin, von ca. 1-2 Stunden (Mezzina 2014). Sie beheimaten die diversen ambulanten und tagesklinischen Angebote sowie eine Apotheke, in der die Patient:innen ihre Medikamente erhalten und regelmäßig einnehmen können. Ein weiterer Schwerpunkt des CMHC Teams ist die aufsuchende Behandlung (home treatment).

Durchschnittlich versorgt ein CMHC 900-1.200 Patient:innen, personell besetzt mit ca. 30-40 Mitarbeiter:innen: ca. 25 Pflegekräfte, sechs Ergotherapeut:innen (sog. rehabilitation specialists), zwei Psycholog:innen, vier bis fünf Psychiater:innen und ein bis zwei Sozialarbeiter:innen (Röhricht 2023). In der Nacht ist das CMHC mit zwei bis drei Mitarbeiter:innen besetzt (Mezzina 2014; Röhricht 2023). Durch jeweils sechs bis acht Gemeindebetten/CMHC mit 24h-Betreuung sind zudem kriseninterventionelle Aufnahmen zwischen 08:00 und 20:00 Uhr möglich (Mezzina 2018). Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer beträgt 13,8 Tage (Sistema Informativo, zitiert nach WHO 2021, 25). In dieser Zeit werden die Patient:innen motiviert, ihren normalen Alltag fortzusetzen, d.h. etwa Termine in der Stadt wahrzunehmen, Besuch zu empfangen oder an den Tagesangeboten des CMHC teilzunehmen. Diese Gemeindebetten sind allerdings nicht ausschließlich für Krisen reserviert, sondern können auch z.B. bei Obdachlosigkeit benutzt werden, um einen weiteren sozialen Abstieg zu verhindern (Mezzina 2014). Neben den CMHC gibt es zudem weitere ambulante Unterstützungsangebote, darunter Wohngruppen, Verdienstmöglichkeiten und Werkstätten (u.a. über social cooperatives). Die Umsetzung von Zwangsbehandlungen – auch Zwangsmedikation – erfolgt nach Möglichkeit über ein CMHC, d.h. außerhalb des stationären Settings (Mezzina 2014).

Neben den CMHC gibt es die Community Residential Facilities (RF). Die Terminologie ist nicht unwesentlich, da unterschiedliche Einrichtungsformen beschrieben werden. Stark vereinfacht: Mit Rehabilitation and Residential Services (SAR) sind eher offene- bzw. geschlossene Langzeitwohnbereiche gemeint; mit supported-/transitional housing eher die therapeutischen Wohngemeinschaften bzw. betreutes Einzelwohnen. Insgesamt ist die ausgewertete Datenlage zur aktuellen Situation der verschiedenen Einrichtungsformen unübersichtlich. Starace (2024, 186) berichtet auf Basis von Daten aus dem Jahr 2022 von 25.945 Plätzen in betreuten Wohneinrichtungen mit einer durchschnittlichen Aufenthaltsdauer von 1.086 Tagen. Für Triest werden aktuell 98 Plätze berichtet bei unklarer Aufenthaltsdauer (Mezzina 2023). Diskutiert wird insbesondere, inwiefern der rehabilitative Schwerpunkt noch ausreichend gesetzt wird, oder ob die RF zu „neuen Anstalten“ zur längerfristigen Unterbringung geworden sind (z.B. Barbui et al. 2018; Picardi et al. 2014; Ridente & Mezzina 2016; Starace 2024, 186).

Ein wichtiges Element der nachhaltigen psychiatrischen Versorgung in Triest ist der Einsatz eines Personal Healthcare Budget (PHB). Dieses ist für komplexe Fälle und schwer kranke Patient:innen, o.a. sog. „Systemsprenger:innen“ (engl.: people with complex needs), vorgesehen (Mezzina 2023). PHB werden seit 2005 für ca. 150-160 Patient:innen/Jahr als setting- und bereichsübergreifende Finanzierung (d.h. SGB-übergreifend) eingesetzt. Zusammen mit einem case manager (in der Regel Pflegekraft, Röhricht 2023) wird ein individueller, recovery-orientierter Therapie- bzw. Rehabilitationsplan mit den Schwerpunkten Wohnen, Arbeit und Soziales erarbeitet, wofür ca. 18% des Gesamtbudgets zur Verfügung steht (Mezzina 2014; 2023).

In Triest erfolgte eine finanzielle Umverteilung zugunsten des ambulanten Bereichs, wo inzwischen nur noch 6% des Budgets für das stationäre, und 94% für das ambulante Setting vorgesehen sind (Mezzina 2014). Im Jahr 2019 entsprach das Gesamtbudget des DMH in Triest 37% des Budgets der ehemaligen Anstalt, wobei sich die Anzahl der versorgten Patient:innen zwischen 1971 und 2018 vervierfacht hat (DMH Triest, zitiert nach WHO 2021, 27f.).

Zusätzlicher Fokus der Ambulantisierung war die Debatte zur forensischen Psychiatrie, wo mit Einführung des Gesetzes no. 81/2014 die Schließung der sechs forensischen Kliniken in Italien (Ospedale Psichiatrico Giudiziario, OPG) im Jahr 2016 beschlossen wurde (Mezzina 2018). Stattdessen wurde die forensische Versorgung in kleinere (<20 Betten), regionale Abteilungen (Residences for the Execution of Security Measures, REMS) verlagert. Auf die ausführliche Debatte zur Forensik kann an dieser Stelle nur verwiesen werden (z.B. Castelletti & Scarpa 2022).

Zur historischen Einordnung: Das Gesetz no. 180/1978 („Basaglia Law“) wird gelegentlich als Beginn des Deinstitutionalisierungsprozesses bezeichnet. Der Reformprozess hatte zu diesem Zeitpunkt längst begonnen, es kann daher eher als politische Untermauerung mit entsprechender Rechtsgrundlage für die Ambulantisierung verstanden werden. Stark verkürzt lassen sich nach Mezzina (2018, Übersetzung MR) vier wesentliche Punkte des Gesetzes hervorheben:

1. Der Schutz psychischer Gesundheit wird in der Gemeinde verortet;

2. Die bestehenden psychiatrischen Krankenhäuser müssen geschlossen werden;

3. Es dürfen keine neuen psychiatrischen Krankenhäuser gebaut werden; und

4. Zwang ist erlaubt, aber nur zu gesundheitlichen Zwecken.

Evidenz?

Es stellt sich die wichtige Frage nach der wissenschaftlichen Evidenz für eine derart radikale Ambulantisierung. Wie die Studie von Barbui und Kolleg:innen (2018) zeigt, wird im Vergleich zu den anderen G7-Staaten in Italien deutlich weniger Geld (z.B. 2011 prozentual weniger als die Hälfte des deutschen Budgets) und Personal für die Versorgung psychisch kranker Menschen benötigt: Im Jahr 2014 arbeiteten in Italien 7,83 bzw. 19,28 Psychiater:innen bzw. Pflegekräfte im Vergleich zu 15,23 bzw. 56,06 (je 100.000 Population) in Deutschland. Die Suizidrate ist während des radikalen Bettenabbaus leicht gesunken, was die Befürchtung einer unzureichenden Schutzpflicht bei akuter Eigengefährdung widerlegt. Auch die Zahl der Zwangseinweisungen ist deutlich gesunken (Barbui et al. 2018) und liegt im internationalen Vergleich auf einem niedrigen Niveau (Sheridan Rains et al. 2019). In der Studie von Sheridan Rains und Kolleg:innen (2019) zu Zwangsunterbringungen im internationalen Kontext wurde der Zusammenhang zur Anzahl psychiatrischer Akutbetten untersucht. Es zeigte sich ein schwacher positiver Zusammenhang zwischen der Zahl der Akutbetten und der Zwangsunterbringungen. Festzuhalten ist somit, dass es keine Evidenz für den umgekehrten Zusammenhang gibt: aus den verfügbaren Daten geht hervor, dass die Bereitstellung weniger Akutbetten nicht zu mehr Zwangsunterbringungen führt.

Probleme des Triester Modells

Zwei zentrale Probleme, die dem Autor bei direkter Beobachtung des Systems aufgefallen sind, werden in der Literatur meist nur am Rande behandelt. Die vor Ort gewonnenen Erkenntnisse dienen daher als wichtiger Anstoß für weiterführende Auseinandersetzungen (Röhricht 2023). Zum Ersten zeigt sich eine Tendenz zur Hochdosis-Pharmakotherapie, zum Zweiten ein fehlender Einsatz evidenzbasierter spezifischer Therapien. Dieser Punkt wurde in den letzten Jahren in einigen Publikationen in einem Nebensatz angesprochen (z.B. Amaddeo & Barbui 2018; Fioritti 2018).

In Anlehnung an Klaus Dörner ist folgendes überspitztes Zwischenresümee hilfreich: In Triest ist der Fokus erfolgreich in die Gemeinde verlagert worden, sodass die „Spezialisten für das Allgemeine“ (Dörner 1991) den therapeutischen Weg bestimmen. Die darauf aufbauende Spezialisierung auf das Spezielle scheint auf der Strecke geblieben zu sein. In Deutschland drängt sich der gegenteilige Eindruck auf: Wir scheinen vor lauter Spezialisierung die Basis unserer Tätigkeit vergessen zu haben – die Spezialisierung auf das Allgemeine im Sinne der Gemeindepsychiatrie.

Eine Frage der Vergleichbarkeit

Die Vergleichbarkeit muss jedoch kritisch hinterfragt werden, da sich die Zuständigkeiten der Psychiatrie in Deutschland und Triest deutlich unterscheiden. In Deutschland werden derzeit Personen, die aufgrund von Verhaltensauffälligkeiten, z.B. bedrohlichem oder agitiertem Verhalten, in einer Rettungsstelle vorgestellt werden, in aller Regel psychiatrisch triagiert – unabhängig davon, ob sie Alkohol- oder Drogenintoxikiert sind. Darüber hinaus scheint die Polizei in Grenzfällen tendenziell den Weg über die psychiatrische Rettungsstelle zu wählen. Mögliche Gründe hierfür können zunehmende personelle Engpässe, hoher bürokratischer Aufwand und damit insgesamt steigende Hürden, etwa für die Verbringung in Gefangenensammelstellen, sein. Auch gefährliches Verhalten bei Personen mit einer geistigen Behinderung wird in aller Regel in der Rettungsstelle psychiatrisch triagiert. Wie oben beschrieben werden solche Situationen in Triest nicht primär psychiatrisch verortet. Hier stellen sich eine Reihe wichtiger Fragen: Kommt es zu einer Überantwortung gesellschaftlicher Probleme an die Psychiatrie? Sollte sich die Psychiatrie aus der Verantwortung für diese Menschen zurückziehen? Wäre es hilfreich, die Hauptverantwortung entweder an die Polizei (z.B. Zinkler & von Peter 2019; Mahler & Oster 2023) oder andere medizinische Fachrichtungen (z.B. in Triest an die internistische/anästhesiologische Abteilung) abzugeben, um die Psychiatrie aus der Ordnungsfunktion zur Gefahrenabwehr und Ausübung sozialer Kontrolle zu befreien? Könnte die Psychiatrie dadurch wieder zu einem helfenden System werden, das ausschließlich den Patient:innen dient? Wäre damit die Einhaltung der UN-Behindertenrechtskonvention gewährleistet? Auf der anderen Seite: Würden dann vermehrt Menschen mit psychischen Erkrankungen im Gefängnis landen? Ist es nicht psychiatrisches Handwerk, schwieriges, verhaltensauffälliges Verhalten zu deeskalieren, rasch eine tragfähige therapeutische Beziehung mit der agitierten Person aufzubauen, um den Einsatz von Zwang so gering wie möglich zu halten und damit im Sinne der Patient:in zu handeln? Wollen wir, dass der/die Patient:in zunächst anästhesiologisch sediert wird – oder soll das psychiatrische Aufgabe bleiben (z.B. Voigtländer et al. 2024)?

Aus diesen Fragen ergibt sich die nur bedingte Vergleichbarkeit der Versorgungssituationen. Damit einher geht folgender Gedanke: Wenn die Psychiatrie für viele Patient:innen keine Verantwortung mehr übernimmt, dann ist zumindest ein Teil der Reduktion der Zwangsmaßnahmen als selbstverständlich anzusehen; natürlich sinken die Zahlen, wenn agitierte oder intoxikierte Patient:innen, für die in der Rettungsstelle oftmals kein oder nur wenig Handlungsspielraum diesseits von Zwang zur Verfügung steht, ausgeklammert werden. Sollte die Verantwortung für diese Patient:innen weiterhin innerhalb der Psychiatrie liegen – wie viele Betten mehr als z.B. in Triest würden dann gebraucht? Wie weit könnte dann die Ambulantisierung vorangetrieben werden?

Ein weiterer Grund zur Skepsis betrifft die Frage, ob eine Ambulantisierung wie in Triest auch im Kontext einer Groß- oder Hauptstadt realisierbar wäre. Hier spielen Faktoren wie die hohe Zahl wohnungsloser psychisch erkrankter Menschen, die Verfügbarkeit von Drogen sowie soziale Isolation und Entfremdung im anonymen urbanen Raum eine zentrale Rolle.

Jenseits von Triest

An dieser Stelle lohnt sich der Blick auf ein zweites Beispiel, nämlich Lille-Ost. Unter dem Begriff der psychiatrie citoyenne (dt.: Bürger:innen Psychiatrie) begann dort vor 50 Jahren ein Reformprozess mit dem Ziel der Ambulantisierung. Das dortige Versorgungssystem wird nun ebenfalls von der WHO (2021) als Vorzeigeprojekt angesehen. 1977 wurde ein Dachverband zur Deinstitutionalisierung gegründet, von deren fünf Grundsätze zwei hervorzuheben sind:

1. Die Gesellschaft und damit die psychosozialen Dienste müssen sich an die Bedürfnisse der Menschen anpassen, nicht umgekehrt; und

2. Es besteht die Notwendigkeit, die medizinischen und sozialen Einrichtungen zu schließen, die die Einwohner:innen von ihren Gemeinden ausschließen (EPSM Lille-Métropole, zitiert nach WHO 2021, 6, Übersetzung MR).

Zusammengefasst von der WHO (2021): Die heutige psychiatrische Versorgung von ca. 88.000 Bürger:innen in Lille-Ost – mit einer im nationalen Vergleich hohen Arbeitslosenquote (15,1% vs 11,1%; Roelandt et al. 2014, zitiert nach WHO 2021, 6) und der niedrigsten Lebenserwartung in ganz Frankreich – erfolgt stationär über eine kleine Akutstation im städtischen Allgemeinkrankenhaus (Jérôme Bosch Clinic General Hospital). Diese Akutstation verfügt über zehn Betten (alles Einzelzimmer), von denen in der Regel sieben belegt sind mit einer durchschnittlichen Aufenthaltsdauer von sieben Tagen (EPSM Lille-Métropole, zitiert nach WHO 2021, 7). Gewährleistet wird die Patientenversorgung durch einen sehr hohen Personalschlüssel (Verfügbarkeit von Vollzeitkräften:Betten = 3,1:1). Auf der Akutstation erfolgen keine Isolierungen und nur selten Fixierungen (durchschnittlich ein Pat./Jahr seit 2017; EPSM Lille-Métropole, zitiert nach WHO 2021, 8) oder Zwangsmedikation (z.B. 2019 insg. 11 Mal). Die Versorgung erfolgt stattdessen über gemeindepsychiatrische Zentren (Services Médico-Psychologiques de Proximité, SMPP), mobile Krisenteams, Gastfamilien (durchschnittlicher Aufenthalt von 32 Tagen; EPSM Lille-Métropole, zitiert nach WHO 2021, 9) und social cooperatives. Wie in Triest hat in Lille-Ost eine finanzielle Umverteilung zugunsten des ambulanten Bereichs stattgefunden: Wurden in den 1970ern noch 98% des Budgets im stationären Setting ausgegeben, so waren es im Jahr 2020 nur noch 28,5% (EPSM Lille-Métropole, zitiert nach WHO 2021, 15).

Auch in Deutschland gibt es Beispiele für eine erfolgreiche Ambulantisierung, wie z.B. die psychiatrische Abteilung im Johanniter-Krankenhaus in Geesthacht. Die Abteilung ist für die Versorgung von 198.000 Bürger:innen zuständig und konnte unter einem Regionalbudget bzw. Modellprojekt §64b zwischen 2008-2018 die Anzahl der Betten von 51 auf 18 reduzieren (Heißler 2022, 182). Und zur Frage der Übertragbarkeit auf eine Metropole: Als zwei von sechs Gebieten in England starten derzeit in Süd- und Ost-London ein vom National Health Service (NHS) gefördertes Pilotprojekt, das sich hiermit beschäftigt (z.B. NHS England 2024).

Persönlicher psychiatriepolitischer Ausblick

Vorweg ist festzuhalten, dass der Abbau von psychiatrischen Betten nicht zur Vorenthaltung einer Behandlung führt. Basaglia hat dies vor bald 50 Jahren beschrieben: „The destruction of the madhouse does not imply that patients will be abandoned, but it creates the conditions under which they can be looked after in a better way in terms of their real problems” (zitiert nach Foot 2015, 386). Die Beispiele aus Triest und Lille-Ost zeigen eine tiefgründige Erwartung an gesellschaftliche Veränderung und fordern eine produktive Konfrontation. So argumentierte Basaglia: „The opening up of the hospital and freedom of communication can only work if the external world participates as one part of the relationship” (zitiert nach Foot 2015, 357). In Lille-Ost wurde es in den Grundsätzen festgehalten: „Die Gesellschaft und damit die psychosozialen Dienste müssen sich an die Bedürfnisse der Menschen anpassen, nicht umgekehrt“ (WHO 2021; Übersetzung MR).

Ernüchternd ist der Stand der Debatte vor 50 Jahren in Gorizia und Triest im Vergleich zu der heutigen Situation in Deutschland. Die Debatten bei uns, z.B. in Bezug auf offene Türen, Entweichungen oder Zwangsbehandlungen, bewegen sich innerhalb der Klinikmauern, und können somit trotz vehementer Anstrengungen durch die Klinikimmanenz oft nicht aufgelöst werden. Eine drohende Regression, in anderen Worten das Feststecken in einem Laing’schen Knoten, bleibt durch eine klinikimmanente Verankerung stets vorhanden. Eine Entweichung, zum Beispiel, mag vor einigen Jahren kein relevantes Thema mehr gewesen sein, aber solange es eine Tür gibt, durch die entwichen werden kann, wird diese wieder zum Thema und Gegenstand einer politischen Auseinandersetzung. Ähnlich ist es mit dem Thema der offenen Tür: Wir streiten immer noch über die Modalitäten einer offenen Tür, und werden es wahrscheinlich solange tun, bis die Tür ganz abgeschafft wird. Solange es eine schließbare Tür gibt, wird es politische Strömungen und gesellschaftlichen Druck geben, die unter einer Fiktion des Schutzes ihre Schließung fordern. Oder die im Sinne einer Verantwortungsdebatte destruktive Gedanken provozieren, welche die Kliniken in post-hoc Erklärungsnot bringen, weshalb, zum Beispiel, im Falle eines Zwischenfalls die Tür nicht geschlossen wurde, denn sie hätte ja geschlossen werden können. Gäbe es gar keine Tür, dann könnte die Debatte endlich in konstruktive Gewässer geleitet und nach kreativen Lösungen gesucht werden: Wie verhindern wir solche Zwischenfälle für die wir glauben, eine geschlossene Tür zu brauchen? Welchen Anteil haben gesellschaftlich-ökonomische Strukturen? Wie unterscheiden wir von der „Norm“ abweichendes Verhalten aufgrund einer psychiatrischen Erkrankung von delinquentem Verhalten? Wie können Menschen in ihrer eigenen Lebenswelt unterstützt werden um einer sozialen Entfremdung entgegenzuwirken?

Basaglia und sein Team erkannten vor mehr als 50 Jahren eine drohende Regression durch klinikimmanente Verankerung, und forderten konsequenterweise aus dieser Zirkularität gänzlich auszutreten. Das politische Ziel war es, nicht nur die Institution zu reformieren, sondern diese radikal abzuschaffen, und somit einen stetigen Prozess der Erneuerung parallel zum kontinuierlichen Bettenabbau zu ermöglichen.

Durch das übergeordnete Ziel, die Klinikmauern einzureißen und die Versorgung mehr oder weniger vollständig in die Gemeinde zu verlagern, erhält die Debatte in Deutschland zur ambulanten Zwangsmedikation bzw. ambulante Behandlungsweisungen eine ganz andere Bedeutung (zur aktuellen Diskussion siehe z.B. Zinkler et al. 2024; Steinert 2024). In Triest erfolgt die Umsetzung von Zwangsbehandlungen – auch Zwangsmedikation – nach Möglichkeit über ein CMHC, d.h. außerhalb des stationären Settings. Durch die Gleichsetzung von Unterbringung und Zwangsmedikation wird in Triest zudem eine Situation umgangen, die in Deutschland üblich ist: wenn eine Person als so schwer psychisch krank eingeschätzt wird, dass eine stationäre Behandlung gegen ihren Willen erforderlich ist, eine medikamentöse Behandlung aber wochenlang nicht möglich ist, da auf ein entsprechendes Gutachten oder das Gericht gewartet werden muss. Bei einem radikalen Abbau stationärer Betten wäre die Logik nicht, mehr Patient:innen mit Zwang zu behandeln, sondern weniger Unterbringungen zu benötigen, aber für die Menschen, die gegen ihren Willen untergebracht werden müssen, die Möglichkeit zu haben von Anfang an und konsequent medikamentös zu behandeln – es bleibt letztlich keine Verpflichtung, eine Zwangsmedikation umzusetzen, sondern eine rechtliche Möglichkeit mit entsprechender Abwägung. Grundsätzlich geht es darum, die ethische Grundlage der in Deutschland üblichen Rangordnung von Zwangsmaßnahmen (Medikation > Fixierung > Isolierung > Unterbringung) zu hinterfragen.

Fazit

Die akutpsychiatrische Arbeit in Deutschland sieht heute oft noch so aus: 30-Betten Stationen mit 3-Bett Zimmern; geschlossene Tür; wenige Ausgänge, da diese wegen fehlendem Personal nicht begleitet werden können; Übergriffe auf Personal; fehlende Privatsphäre; Isolierungen, Fixierungen, Dreck, Gestank, usw. usf. So werden wir den Menschen, um die es geht, nicht gerecht. Und es wäre anders möglich, wie die Beispiele aus Triest und Lille-Ost zeigen. Dass solche Reformen in einer großen Metropole nicht möglich sind, wird so lange postuliert werden, bis ein solcher Weg gegangen wird.

Und dennoch sollte die exakte Implementierung des Triester Modells nicht das Ziel sein. In einer Dynamik der Ambulantisierung wäre es möglich, weiterhin einen Teil der Verantwortung für Menschen zu übernehmen, die z.B. in Triest aus der Psychiatrie ausgeklammert werden – aber in einem anderen gesellschaftlichen Klima mit entsprechender Gestaltungsfreiheit. Nicht gemäß eines eindimensionalen gesellschaftlichen Sicherheitsbedürfnisses oder anachronistischen finanziellen Logik. Denn das Vorhaben, die psychiatrische Versorgung umzugestalten und die Klinikmauern einzureißen, somit die Klinikbetten bis auf einen unabdingbaren Rest abzubauen, würde wie vor 50 Jahren in Triest und Lille-Ost eine produktive Konfrontation mit der bestehenden gesellschaftlichen Ordnung erzwingen, einhergehend mit grundlegenden Veränderungen. Hierdurch könnten einige der oben genannten wichtigen Sorgen auf andere, nachhaltigere Weise entkräftigt werden oder sich gar erübrigen, wie z.B. die der Ordnungsfunktion, die das psychiatrische Versorgungssystem derzeit übernimmt. Denn wäre der Laing’sche Knoten der Bettenbehandlung entworren, wäre die Notwendigkeit zur gesellschaftlichen Umgestaltung und Vorhalten von Alternativen zur psychiatrischen Akutstation selbstverständlich. So wäre die Psychiatrie jedoch in der Mitverantwortung zur Neugestaltung – eine Verantwortungsabgabe wiederum würde dem Verzicht auf ein Mitspracherecht nahekommen, und es müsste von außen auf die zur Verfügung gestellten Lösungen, etwa in einer Polizeistation, geschaut werden, ohne kreativ an Lösungen mitarbeiten zu können.

Was brauchen wir? Da ich nicht unter der Illusion stehe, dass sich die Krankenkassen hierzulande zeitnah abschaffen lassen (wie es im Rahmen der Reform in Italien gemacht wurde), brauchen wir stattdessen Globalbudgets (siehe z.B. DGPPN 2024), um in der Folge die Klinikbetten bis auf einen unabdingbaren Rest radikal abzubauen, unsere Fähigkeiten als Spezialist:innen für das Spezielle beizubehalten und durch die Verlagerung in die Gemeinde unsere Fähigkeiten als Spezialist:innen für das Allgemeine wiederzuerlernen. Nur so werden wir den Laing’schen Knoten der Bettenbehandlung endlich lösen, eine produktive Konfrontation mit der aktuellen gesellschaftlichen Ordnung erzwingen (im Sinne einer Psychiatrie-Enquête 2.0) und zukünftig die Versorgung von Menschen mit akutpsychiatrischen Erkrankungen anders gestalten können.

---

Literatur

Aguirre, L., Padovano, M., Scopetti, M., La Russa, R., Manetti, F., D’Errico, S., Frati, P. and Fineschi, V. (2023): Mental health law: a comparison of compulsory hospital admission in Italy and the UK. Front. Public Health 11:1265046

Amaddeo, F. & Barbui, C. (2018): Celebrating the 40th anniversary of the Italian Mental Health Reform. Epidemiol Psychiatr Sci, 27(4), S. 311-313

Barbui, C., Papola, D., Saraceno, B. (2018): Forty years without mental hospitals in Italy. Int J Ment Health Syst,12:43

Basaglia, F. (Hg., 1973): Die negierte Institution oder Die Gemeinschaft der Ausgeschlossenen. Ein Experiment der psychiatrischen Klinik in Görz. Frankfurt a.M.: Suhrkamp Verlag

Castelletti, L. & Scarpa, F. (2022): Die ersten fünf Jahre einer radikalen Reform der forensischen Psychiatrie in Italien. R&P, 40, S. 4-10

DGPPN (2024): Versorgung weitergedacht – Weiterentwicklung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung durch das Krankenhaus, Juni 2024

Dörner, K. (1991): Brief an einen Anfänger in der Psychiatrie, oder: Das Krankenhaus gehört den Schwestern und Pflegern. Zuerst veröffentlicht in: Krankenpflege, 1991, H. 7

Fioritti, A. (2018): Is freedom (still) therapy? The 40th anniversary of the Italian mental health care reform. Epidemiol Psychiatr Sci, 27(4), S. 319-323

Foot, J. (2015): The man who closed the asylums, London/New York: Verso

Goffman, E. (1961): Asylums, London: Penguin Books

Heißler, M. (2022): Psychiatrie ohne Betten. Köln: Psychiatrie Verlag

Jones, M. (1959): Towards a clarification of the ‘therapeutic community’ concept. Br J Med Psychol, 32 (3), S. 200-205

Laing, R.D. (1970): Knots, New York: Vintage Books

Mahler, L. & Oster, A. (2023): Safety or security? Wie machen wir die Psychiatrie zu einem sicheren Raum? Nervenheilkunde, 42(12), S. 855-865

Mezzina, R. (2014): Community Mental Health Care in Trieste and Beyond. An „Open Door – No Restraint“ System of Care for Recovery and Citizenship. J Nerv Ment Dis, 202(6), S. 440-445

Mezzina, R. (2018): Forty years of the Law 180: the aspirations of a great reform, its successes and continuing need. Epidemiol Psychiatr Sci, 27(4), S. 336-345

Mezzina, R. (2021): Trieste 50 years after: a more humane, person-centred whole system of care is now at risk. WARP Bulletin, Vol. 47, S. 24-31

Mezzina, R. (2023): The Trieste Model Revisited. Open Door, No Restraint System of Care, Vortrag: ‘Psychiatry with Coercion: Myth or Vision?’ Barts Academic Afternoon, ELFT, Wednesday 6th September 2023

NHS England (2024): Supporting people with severe mental illness in community mental health services. Board meeting notes, report by Claire Murdoch, Adrian James and Mark Ewins, published 3rd October 2024

Picardi, A., Lega I., Candini, V., Dagani, J., Iozzino, L. und de Girolamo, G. (2014): Monitoring and Evaluating the Italian Mental Health System: The “Progetto Residenze” Study and Beyond. J Nerv Ment Dis, 202(6), S. 451-459

Ridente, P. & Mezzina, R. (2016): From Residential Facilities to Supported Housing: The Personal Health Budget Model as a Form of Coproduction.International Journal of Mental Health, 45(1), S. 59-70

Röhricht, M. (2023): Persönliche Kommunikation / Erfahrungsbericht Triest Visit, Delegation of London Mental Health Service May 23rd – May 25th, 2023, unpubliziert

Sheridan Rains, L., Zenina, T., Casanova Dias, M., Jones, R., Jeffreys, S., Branthonne-Foster, S., Lloyd-Evans, B. and Johnson, S. (2019): Variations in patterns of involuntary hospitalisation and in legal frameworks: an international comparative study. Lancet Psychiatry, Vol. 6 (5), S. 403-417

Starace, F. (2024): Ein Fokus auf die aktuelle Lage der Dienste für Psychische Gesundheit in Italien: Licht- und Schattenseiten, in: Düsberg, K. M., Kieser, L. D. & Utschakowski, J. (2024): Basaglia: Radikales Denken, optimistisches Handeln. Köln: Psychiatrie Verlag

Steinert, T. (2024): Ambulante Behandlungsweisungen – Kommentar. R&P, 42, S. 146-146

Voigtländer, W., Eichenbrenner, I., Gagel, D., Lehmkuhl, D., Rosemann, M. und Rossmanith, P. (2024): Psychiatrie ohne Zwang – den Zwang ausschließen oder Patient:innen? Der Nervenarzt, 95(5), S. 474-479

WHO (2021): Comprehensive mental health service networks: promoting person-centred and rights-based approaches. Geneva: WHO

Zinkler, M., Weinmann, S., von Peter, S., und Aderhold, V. (2024): Ambulante Behandlungsweisungen – kritische Erörterung der Wirksamkeit und rechtliche Einordnung im Hinblick auf eine menschenrechtskonforme Reform der Versorgungsstrukturen. R&P, 42, S. 64-74

Zinkler, M. & von Peter, S. (2019): Ohne Zwang – ein Konzept für eine ausschließlich unterstützende Psychiatrie. R&P, 37, S. 203-209

---

[1] Eine Kurzfassung im Vorfeld veröffentlicht, s. Röhricht, M. (2024): Das Triester Modell. Gesundheit braucht Politik, 3/2024